
/***********インシデント・アクシデントPDFフォーム******
Powered by てらぴ     2026/2/4 Ver 5.1

概要：　PDFフォームを利用したインシデント・アクシデント報告書のひな形・テンプレートです。
　　　　エクセルがあれば簡単な統計表も出せます。

料金：　無料・フリーソフトです。

動作環境：　Windows + acrobat reader / pro /standard + Excel 

動作確認環境：　windows 10/11 + acrobat pro DC 2015 + Excel 2010 , 2021

動作条件：　acrobat reader / standard / pro のアプリで
　　　　　　「　javascriptの使用を許可していること（デフォルトで許可になっています)」

連絡先：　terrasun80@gmail.com　　https://terrasuns.com/

インストール・アンインストール：　不要。このPDFをひな形として各患者ごとにレポートを作成して下さい。

＜　使用のポイント　＞

・　ver5.1　 数字の所は、全角数字は自動で半角に変換しますので、文章からすべて全角でスムーズに入力できます。

・　「ここから_インシデント報告書」　をダブルクリックで開始

・　日付の所はフィールドをクリックするとカレンダーが立ち上がりますので、そこで日付を選んでください。

・　選択が一つしかない所は　チェックを誤った場合は　もう一度チェックをクリックすれば消えます。

・　保存・送信ボタンで　FDF_DIRの中に個々の報告書がFDF形式(=PDFフォームの内容のみのファイル)で保存されていきます。

・　ある程度報告書が集まったら「統計を取る」をダブルクリックすると　FDF_DIRの中にエクセルファイルが作られます。
　　それが簡易統計です。※　サンプル症例が5件入っていますので試してみて下さい。
・　統計の詳細とグラフはそれぞれボタンで切り替わります。
・　統計の内容は今回は　発生場所・要因・発生内容TOP3　にしてみました。

＜　使い方の１例　＞

このフォームを共有フォルダにおき、各自で入力保存してもらえば良いと思います。

＜　その他　>　

このPDFフォームは　「病院の医療安全・インシデントアクシデント報告書」さんのサイト
https://iryoanzeninsident.blogspot.com/2015/01/blog-post_18.html
の内容を参考に一部改変しPDFフォームとして作り直したものです。※　元サイトは画像のみの提示となっています。

ホームページの方と連絡をとりたいのですが、どこにも連絡先がなく
「本ホームページ上において提供している情報については、個人的な利用や非営利的な使用目的だけのために利用する場合に限り、
複製、使用、ダウンロードすることができます。」をよりどころとして公開させていただきます。

※　よって使用は「個人的な利用や非営利的な使用目的だけのために利用」のみに限らせていただきます。
※　上記サイトから掲載不可の連絡があった場合は掲載中止いたします。

※　このカレンダーのスクリプトは　「pdfscripting.com」サイトのフリーサンプル・スクリプト

https://www.pdfscripting.com/public/Free-Sample-PDF-Files-with-scripts.cfm
の中の　Free Sample PDF Files with scripts　/ JavaScript Popup Calendar を改造したものを使っています。　

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更新履歴

2026-02-04　全角数字のキーストロークを拾って自動で半角に変換し、値の範囲も制限できるようにした。

2025-10-21 統計の詳細とグラフを別シートにして使い勝手や見やすさを追求

2025-9-26 内容＝1つしか選べないチェックボタンを誤ってチェックしてしまうと、フォーム全体をクリアするしかなくなってしまうのを
　　　　　修正。今後の「フォームを使った統計用」に各選択内容が書面通りとなるよう修正。

2025-09-12 v2.0a 細かな修正をおこないました
2025-09-11 V2.0 カレンダーを導入しました
2025-09-08 v1.2 印刷時に見やすい・書きやすいように拡大サイズに修正
2025-09-04 初回

では！

